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Información Personal
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Sexo	--sel-- Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - jan feb mar apr may jun jul aug sep oct nov dec - dd-mm-yyyy
Información Clínica
Tipo Sanguineo	seleccione O NEGATIVO(-) O POSITIVO(+) B NEGATIVO(-) B POSITIVO(+) A NEGATIVO(-) A POSITIVO(+) AB NEGATIVO(-) AB POSITIVO(+)
Donador de Organos	Seleccione Si No
Donador de Sangre	Seleccione Si No
Padecimientos
Medicamentos
Alergias
Contacto para Emergencias
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